ZWOLNIENIE  UCZENNICY / UCZNIA  Z  ZAJĘĆ  LEKCYJNYCH

klasa: ...............................

Imię i nazwisko uczennicy/ucznia ……………………………………………………………...

Proszę o zwolnienie mojej córki/syna z zajęć szkolnych w dniu ......................................................................................................................................................

o godzinie ......................................

z lekcji: ........................................................................................................................................

z powodu ......................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................. ………………………………………………………………

Biorę odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka w czasie jego nieobecności w szkole.

Data ............................................ ………………………………………………………

Podpis rodzica....................................................................................................................

Podpis nauczyciela ............................................................................................................

 (Uczennica /uczeń dostarcza zwolnienie wychowawcy lub w razie jego nieobecności dyrektorowi przed wyjściem ze szkoły. Rodzic telefonicznie potwierdza zwolnienie dziecka).