KARTA ZAPISU DZIECKA

do Szkoły Podstawowej im. Marii Konopnickiej
w Dąbroszynie

 

62-570 Rychwał, Dąbroszyn 47

tel. 63 2481039

(zgłoszenia od dnia 20 stycznia do 20 lutego 2024r.)

 

 

KLASA …………………….                                                                                                         Dąbroszyn, ………………. 2024 r.

 

.......................................................................................

.......................................................................................

…………………………………………………………

(imię i nazwisko, adres rodziców/prawnych opiekunów)

 

1. Imię i nazwisko dziecka: Drugie imię dziecka:

.......................................................................................... .......................................................

2. Adres zamieszkania dziecka:

..................................................................................................................................................................................

3. Data urodzenia: Miejsce urodzenia:

................................................................. ..............................................................

4. Imiona i nazwiska rodziców (prawnych opiekunów):

...................................................................................................................................................................................

5. Adres zamieszkania rodziców w przypadku gdy jest on inny niż dziecka:

....................................................................................................................................................................................

6. PESEL dziecka: …………………………………………………………………………………………..

7. Numery telefonów rodziców: ………………………………… ……………………………………

8. Adres poczty elektronicznej: ……………………………………………………………………………

9. Obwód szkolny (wpisać jeżeli dziecko jest spoza obwodu Szkoły Podstawowej w Dąbroszynie ):
   Nazwa szkoły: ...............................................................................................................................................

Adres szkoły: ................................................................................................................................................

 

 

………………................................................

czytelny podpis rodziców/opiekunów

 

 

 

 

 

Wniosek

o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego
w Szkole Podstawowej im. Marii Konopnickiej w Dąbroszynie
w roku szkolnym 2024/2025

(zgłoszenia do dnia 20 lutego 2024r.)

 

 

Oddział przedszkolny 5 godzinny Czynne w godz.8.00-13.00

 

 

 

1. Dane dziecka:

Nazwisko i imię dziecka
Data i miejsce urodzenia
PESEL dziecka
Adres zamieszkania

 

2. Dane rodziców/opiekunów dziecka:

 

	Matka/opiekun prawny:	Ojciec/opiekun prawny:
Nazwisko
Imię
Tel. kontaktowy
Adres e-mail
Adres zamieszkania rodziców

 

Kryteria przyjęcia kandydata - ustawowe
Wielodzietność rodziny kandydata. Liczba dzieci w rodzinie ………….. . Proszę podać imiona i rok urodzenia: …………..……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

1. niepełnosprawność kandydata (właściwe podkreślić) tak / nie

2. niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata; (właściwe podkreślić) tak / nie

3. niepełnosprawność obojga rodziców kandydata; (właściwe podkreślić) tak / nie

4. niepełnosprawność rodzeństwa kandydata; (właściwe podkreślić) tak / nie

5. samotne wychowywanie kandydata w rodzinie; (właściwe podkreślić) tak / nie

6. objęcie kandydata pieczą zastępczą. (właściwe podkreślić) tak / nie

 

Kryteria samorządowe w postępowaniu rekrutacyjnym zostały określone w Uchwale
Nr XLI/449/23 Rady Miejskiej w Rychwale z dnia 28 grudnia 2023

 

Oświadczenia wnioskodawcy

 

1. Wyrażam zgodę, na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej deklaracji dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1781).

2. Oświadczam, że niezwłocznie powiadomię dyrektora szkoły o zmianie danych zawartych w deklaracji.

3. Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w deklaracji są prawdziwe.

4. Wyrażam zgodę na wykorzystanie fotografii, zdjęć sytuacyjnych i filmów  z udziałem mojego dziecka,  jako materiałów informujących i promujących  osiągnięcia  dzieci i oddziału przedszkolnego.

5. „Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń i załączników do Wniosku”.

 

 

Dąbroszyn, dnia ............................ ...........................................................

podpis matki /opiekunki prawnej

 

 

 

 

Dąbroszyn, dnia ............................ ...........................................................

podpis ojca /opiekuna prawnego

 

 

Oświadczenie

Wnioskuję, aby moje dziecko …………………………………………………………………………..
uczęszczało na lekcje religii od 1 września 2024 roku.

 

……………………………………
(podpis rodziców/opiekunów prawnych)

Dodatkowe informacje :
1. Czy dziecko posiada orzeczenie Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej ?
– tak/nie (właściwe podkreślić)
2 Czy dziecko posiada opinie Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej ?
– tak/nie (właściwe podkreślić).

3. Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności ?
– tak/nie (właściwe podkreślić).

4. Czy dziecko jest przewlekle chore ? – tak/nie (właściwe podkreślić).

5. Inne istotne dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka:

……………….....................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

KLAUZULA INFORMACYJNA NA POTRZEBY PROCESU REKRUTACJI DZIECI DO PRZEDSZKOLA

Realizując obowiązek wskazany w art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE – w skrócie RODO (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1) informujemy, że:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Szkoła Podstawowa w Dąbroszynie (dalej: Szkoła) reprezentowana przez Dyrektor Szkoły, z siedzibą w Dąbroszynie 47, 62-570 Rychwał, dane kontaktowe: numer telefonu:63 248 10 39, adres email: spdabroszyn@onet.pl

2. W sprawach związanych z Pani/Pana danymi proszę kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych wyznaczonym przez Przedszkole, dane kontaktowe: tel. 509 776 801, adres email: iod@daneosobowe.eu

3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są w określonych poniżej celach oraz na podstawie wskazanych przesłanek legalności:

1. obsługa procesu rekrutacji na podstawie następujących przesłanek:

   • przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. c RODO na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku – Prawo oświatowe (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 910, 1378, z 2021 r. poz. 4.) czyli: imię (imiona) i nazwisko, datę urodzenia, dane kontaktowe rodzica

   • na podstawie zgody rodziców w zakresie pozostałych, dodatkowych danych czyli przesłanki określonej w art. 6. ust.1 lit. a RODO

   • na podstawie wyraźnej, pisemnej zgody w zakresie danych szczególnych kategorii czyli przesłanki określonej w art.9 ust.2 lit. a RODO.

2. archiwizacja dokumentów na podstawie obowiązku wynikającego z przepisu prawa czyli przesłanki określonej w art. 6 ust. 1 lit. c RODO, zgodnie z ustawą z dnia 14 lipca 1983r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 164.)

4. Podanie dodatkowych danych w zakresie nieokreślonym przepisami prawa, zostanie potraktowane jak zgoda na przetwarzanie tych danych. Wyrażenie zgody w tym przypadku jest dobrowolne, a zgodę tak wyrażoną można odwołać w dowolnym momencie.

Jeżeli podane dane będą obejmowały szczególne kategorie danych, o których mowa w art. 9 ust. 1 RODO, konieczna będzie wyraźna, pisemna zgoda na ich przetwarzanie, które może zostać odwołane w dowolnym czasie.

5. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do ich uzyskania na podstawie obowiązujących przepisów prawa oraz podmioty, z którymi Przedszkole zawarło umowy powierzenia danych.

6. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji wskazanych powyżej celów przetwarzania i w czasie określonym przepisami prawa: 2 lata dla celów określonych w pkt. 3 lit. a). Zasady archiwizacji dokumentów oraz okres ich przechowywania określa instrukcja archiwalna oraz jednolity rzeczowy wykaz akt.

Dokumenty nie spełniające wymogów formalnych będą niszczone po upływie miesiąca od dnia zawiadomienia o stwierdzeniu uchybień i w tym okresie rodzic może je odebrać.

7. W związku z przetwarzaniem przez Przedszkole Pani/Pana danych osobowych, przysługują Pani/Panu, z zastrzeżeniem przepisów RODO:

• prawo dostępu do treści danych, na podstawie art. 15 RODO,

• prawo do sprostowania danych, na podstawie art. 16 RODO,

• prawo do usunięcia danych, na podstawie art. 17 RODO,

• prawo do ograniczenia przetwarzania danych, na podstawie art. 18 RODO,

• prawo do przenoszenia danych, na podstawie art. 20 RODO,

• prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych na podstawie art. 21 RODO.

8. W przypadku uznania, że przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy RODO przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa

9. Podanie danych osobowych jest obowiązkiem wynikającym z przepisów prawa wymienionych w pkt. 3 lit. a). Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości rozpatrzenia określonych w pkt. 3 wniosków lub podjęcia innych działań przewidzianych wymienionymi w pkt. 3 ustawami.

10. Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.

 

Oświadczam, iż zapoznałam/em się z powyższą klauzulą informacyjną i jest ona dla mnie zrozumiała:

 

 

Dąbroszyn: …………………… ………………………………………….

(Data) ( podpis)